Para la especialidad en Biología de la Reproducción Humana son: Procedimientos de reproducción asistida y Procedimientos quirúrgicos para la infertilidad.

1. Procedimientos de reproducción asistida.

Se denominan Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) a todas aquellas técnicas mediante las cuales se trata de aproximar en forma artificial a los gametos femeninos (óvulos) y masculino (espermatozoides) con el objeto de favorecer el embarazo. Estas técnicas suelen utilizarse cuando los tratamientos médicos o quirúrgicos no están indicados o no han sido exitosos.

Las primeras técnicas de reproducción asistida fueron desarrolladas para el tratamiento de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja movilidad de los espermatozoides, asistiendo al depósito de los mismos en la vagina. Estas técnicas de inseminación vaginal fueron luego reemplazadas por las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar más los espermatozoides al óvulo.

Las Técnicas de Reproducción Asistida se pueden clasificar en:

Baja Complejidad: cuándo la unión entre óvulo y espermatozoide se realiza dentro de la trompa de Falopio.

• Coito programado:
  Consiste en una estimulación leve de la ovulación y controles ecográficos periódicos que tienen el objeto de conocer el número de folículos presentes en los ovarios y de programar el momento adecuado para tener relaciones sexuales.


• Inseminación Intrauterina o artificial (IIU):
  Se define como el depósito de espermatozoides en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. Para la realización de esta técnica se requieren la integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio y una buena concentración de espermatozoides móviles. La inseminación intrauterina comprende distintas etapas. La primera es la estimulación de la ovulación para lograr el desarrollo de varios folículos conjuntamente con el monitoreo ecográfico que permite conocer el número y tamaño de los mismos a medida que se van desarrollando. Una vez que los folículos alcanzaron determinado tamaño, se aplica una inyección (HCG) que permite la maduración final y la ovulación. Aproximadamente 36 horas después de esta aplicación se efectúa la inseminación. Para esto el esposo debe entregar una muestra de semen que se procesa para separar los espermatozoides de buena calidad que serán depositados mediante una cánula delgada en el interior de la cavidad uterina.

Alta Complejidad: cuándo la unión entre óvulo espermatozoide tiene lugar en el laboratorio, lo que implica la necesidad de extraer los óvulos del organismo de la mujer.

• Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV-ET):
  En ella la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial en el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 50000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones, que se mantienen en cultivo en el laboratorio entre 2 y 5 días y luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de un delgado catéter. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la crio preservación embrionaria, las técnicas de micro manipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el assisted hatching, el diagnóstico genético preimplantacional, etc. Los pasos de la FIV incluyen la hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo ecográfico de la ovulación, la recuperación de los ovocitos, la fertilización y cultivo embrionario, la transferencia de los embriones al útero y el mantenimiento de la fase lútea.


• Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI):
  Consiste en la inyección de un único espermatozoide en el interior del óvulo.
  Los embriones se pueden almacenar por medio de una técnica denominada crio preservación, que consiste en mantenerlos a muy bajas temperaturas, por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos años. De esta manera, los embriones crio-preservados pueden ser descongelados y utilizados un tiempo después.


• Cultivo a Blastocito:
  Los medios de cultivo convencionales no eran capaces de soportar el desarrollo hasta este estadío, por lo que las transferencias se realizaban obligatoriamente dentro de los 2 ó 3 días de la aspiración de los óvulos, con los embriones en estadio de 4 a 8 células. En la actualidad el cultivo puede extenderse por más tiempo ya sea mediante el uso de medios secuenciales, que reflejan las necesidades metabólicas cambiantes del embrión, o mediante el cultivo de los embriones en presencia de una mono capa de células “nodriza" (co-cultivo). Inicialmente la transferencia de embriones en estadio de blastocito se asoció a tasas de embarazo excepcionalmente altas.


• Eclosión asistida (Assisted hatching):
  Los embriones están rodeados de una membrana glicoproteica denominada zona pelúcida, de la cual deben desprenderse para poder implantarse en el endometrio. Esto sucede una vez que el embrión ha alcanzado la etapa de blastocisto y se encuentra en la cavidad uterina. La eclosión se produce al adelgazarse la zona pelúcida por acción de sustancias producidas por el endometrio y por el mismo embrión. Existen evidencias de que algunos embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un procedimiento de micro manipulación denominado eclosión asistida en el cual se efectúa una pequeña abertura en la zona pelúcida antes de la transferencia, a fin de facilitar el desprendimiento de la zona y la consecuente implantación. Esta técnica suele efectuarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones con zona pelúcida engrosada y en pacientes con fallas previas de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron.
  
  Es un procedimiento que permite estudiar la constitución genética del embrión antes de transferirlo. Consiste en la biopsia de una o dos células del embrión en estadío de 8 células, para su posterior análisis por distintos métodos (FISH, PCR). Se utilizan técnicas de diagnóstico rápido que permiten la transferencia del embrión en estadío de blastocisto. Está indicado sobre todo en enfermedades genéticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repetición.


• Donación de óvulos:
  Se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o produce óvulos de mala calidad incapaces de originar un embrión viable. Este proceso consiste en la fecundación de los óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero. La receptora es tratada con una medicación que prepara el útero para recibir los embriones y permitir su desarrollo. Los óvulos pueden provenir de las mismas mujeres que están realizando un procedimiento de FIV y tienen óvulos sobrantes que aceptan donar o de donantes que no son pacientes del programa de FIV, debiendo en esta situación estimularles la ovulación y realizarles la punción para obtener los óvulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud de acuerdo a los Protocolos del Programa de Ovodonación.
  
  Todas las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad comparten sus diferentes pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y/ o embriones.

2. Procedimientos quirúrgicos para la infertilidad.

Estos procedimientos están enfocados en reestablecer la función normal del aparato reproductor por la vía quirúrgica, con el fin de lograr un embarazo fisiológico o por tratamientos médicos de reproducción asistida.

• Laparoscopia operatoria:
  Es la exploración de la cavidad abdominal a través de ópticas introducida por orificios en el abdomen y que tiene como finalidad la observación de los órganos abdominales, la cual se lleva a cabo mediante incisiones pequeñas a través de una aguja que insufla gas ( CO2 ) y trocares; puede ser Diagnóstica o Terapéutica, tiene diferentes indicaciones en infertilidad como: Endometriosis Síndrome adherencial, quistes de ovario, absceso tubo-ovárico, miomatosis uterina, dolor pélvico crónico, dismenorrea severa, enfermedad pélvica inflamatoria.
  Tiempo entre la Salpingoclasia y la solicitud de Recanalización Tubaria máximo de 10 años.


• Recanalización tubaria por Laparotomía:
  Procedimiento quirúrgico que se realiza para revertir la obstrucción tubaria posterior a salpingoclasia con el fin de restablecer la fertilidad. Opción para las parejas con problemas de religión y tiene un menor costo que los procedimientos de reproducción asistida. A pesar del costo material y riesgo asociado a la cirugía, tiene mejor relación costo beneficio y se recomienda como primera alternativa de tratamiento. La microcirugía abierta es un procedimiento de elección por su tasa baja de complicaciones y buenos resultados en términos de embarazo. La incisión por mini laparotomía es recomendable se usa con mayor frecuencia.


• Miomectomía:
  Es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el útero, se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos. La miomectomía histeroscopia puede considerarse para el manejo quirúrgico conservador en miomas intracavitaria sintomático; existen diferentes tipos: miomectomía abdominal, miomectomía por laparoscopía, miomectomía por Histeroscopia y la miomectomía vaginal la cual se prefiere en miomas cervicales pediculados.


• Histeroscopia:
  Es la inspección endoscópica de la cavidad uterina y canal cervical mediante instrumentos ópticos especialmente diseñados. Se asocia con altos valores de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico y con altas probabilidades de éxito en el tratamiento de diversas patologías endometriales e intrauterinas.
  
  Se le llama diagnóstica cuando se utilizan instrumentos de calibre delgado, que sólo permiten el paso de la lente y de este modo visualizar la cavidad endometrial; y operatoria, cuando mediante el uso de una camisa de mayor calibre, se puede introducir instrumental para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos, ya sean tijeras, pinzas, o incluso electrodos para utilizar energía monopolar o bipolar.
  Es “de consultorio” cuando se realiza de forma ambulatoria, pudiendo no llevar a cabo procedimientos mínimos que se acompañan de alguna forma de anesteso-analgesia.

Materias optativas.

Materias optativas para Procedimientos de reproducción asistida:

• Técnicas de reproducción asistida de baja complejidad
• Técnicas de reproducción asistida de alta complejidad
• Fertilización in vitro
• Crio preservación de embriones.

Materias optativas para Procedimientos quirúrgicos para la infertilidad:

• Laparoscopía operatoria
• Recanalización tubaria por Laparotomía
• Miomectomía
• Histeroscopia.

Registro histórico de artículos publicados por profesores del programa.

1. Capítulo Estudio de la Pareja Estéril en Libro La Reproducción en México Dr. Vázquez Benítez Capítulo “LH Recombinante” en libro Medicina Reproductiva Editorial Asociación Mexicana de la Reproducción 2011.
2. Consenso: Inducción de Ovulación. Merck Serono de México. Puerto Vallarta. MX 2012 Capitulo Estrategias para manejo de pobres respondedoras en Memorias de Fertilidad 2012.
3. Capítulo en el consenso Anemia y Embarazo. Querétaro. Que. Laboratorio Takeda. 2013.
4. Inducción de Ovulación con dosis Bajas de FSH y LH Recombinantes. American Society for Reproductive Medicine. Seattle, USA- 2002.
5. Revista Ginecología y Obstetricia de México. Autor principal. Comparación de los resultados de dos protocolos flexibles de estimulación ovárica controlada con dos dosis diferentes de inicio (150 vs 250). Ginecol Obstet Mex 2015; 83: 1-15